Мы предлагаем вниманию врачей смежных специальностей разработанный алгоритм ведения больных АД, в котором учтены вопросы лечения и профилактики, а также особенности семейного консультирования указанной группы пациентов (рис. 1).
Опыт преподавания дерматовенерологии на циклах повышения квалификации свидетельствует о возрастающем интересе врачей различных специальностей и курсантов к проблеме лечения и профилактики АД. Особые трудности в ведении и патронаже больных как во время обострения заболевания, так и в межрецидивный период сопряжены с назначением местного лечения и рациональным уходом за кожей пациентов.
Наиболее распространенными тактическими ошибками ведения пациентов с АД являются:
• назначение мазей и кремов в период мокнутия;
• неправильный выбор основы для проведения мазевой терапии;
• неучтенность вторичных бактериальных и микотических осложнений при выборе местного лечения;
• редкое купание;
• использование для ванн отваров трав, которые усиливают сухость кожи.
Важно отметить, что рекомендация, запрещающая купание при АД, особенно во время обострения заболевания, является устаревшей. Наоборот, ежедневное очищение кожи обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса (Л.Д. Калюжная, 2006).
Наружная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения больных АД.
Кожа таких пациентов претерпевает ряд значительных изменений. По данным литературы, при АД нарушается барьерная функция кожи за счет эпидермальной гиперплазии рогового слоя, что приводит к повышению трансэпидермальной потери влаги. Кроме того, изменяются функции потовых (псевдогидроз, накопление пота под роговым слоем) и сальных желез (себостаз). При АД нарушается микроциркуляция, характеризующаяся парадоксальной сосудистой реакцией: сужением мелких сосудов и перфузией капилляров сосочкового слоя дермы. Поэтому таким больным наружную терапию необходимо проводить с учетом всех указанных выше патологических изменений.
Цели наружной терапии:
• устранение воспалительной реакции и субъективных ощущений (зуда, боли, жжения);
• уменьшение сухости кожи и защита от неблагоприятных факторов внешней среды;
• лечение вторичной бактериальной и грибковой инфекции.
Препараты, используемые в наружной терапии АД:
• топические глюкокортикостероиды (ГКС);
• топические иммуносупрессоры;
• традиционные препараты;
• увлажняющие и питательные средства, в том числе лечебная косметика.
Основные правила и принципы наружной терапии (Н.Н. Лапшин, Т.В. Латышева, 2004)
1. Правильно выбирать лекарственную форму, которая определяется с учетом выраженности остроты воспалительного процесса в коже, необходимой глубины воздействия, распространенности патологического процесса и локализации поражения.
2. Проводить (при необходимости) фармакологическую пробу, которая заключается в нанесении препарата на внутреннюю поверхность предплечья (оценка результата – через 20 мин, 6 и 24 ч).
3. Соблюдать последовательность применения и проводить смену лекарственных форм в зависимости от остроты и динамики кожного процесса.
4. Учитывать локализацию кожного поражения, а также индивидуальные и возрастные особенности кожи. Как известно, всасываемость препаратов у детей и взрослых различна. Кроме того, у одного и того же человека всасываемость на лице примерно в 7 раз выше, чем на ладонях.
5. В амбулаторной практике избегать резко пахнущих и загрязняющих белье наружных средств. Чрезмерное использование растворов анилиновых красителей неприемлемо с эстетической точки зрения и мешает врачу следить за динамикой воспалительного процесса.
При поражении волосистой части головы особенно удобны лосьоны, эмульсии, аэрозоли, при их отсутствии – кремы или мази (пасты не применяются).
На кожу лица лучше наносить кремы или лосьоны (эмульсии). В области складок, в особенности подмышечных и пахово-бедренных, применение мазей не рекомендовано, предпочтение следует отдавать другим лекарственным формам, в том числе аэрозолям с ГКС (оксикорт аэрозоль, полькортолон ТС аэрозоль).
Анатомо-физиологические особенности кожи детей диктуют необходимость соблюдения определенных правил использования топических ГКС, а именно:
• предпочтительно использование нефторированных стероидных препаратов последнего поколения с минимальными побочными эффектами и пролонгированным действием (элоком, адвантан);
• в целях уменьшения побочного действия следует чередовать ГКС и нестероидные препараты;
• максимально допустимая площадь кожи, обрабатываемой ГКС, не должна превышать 20% поверхности тела;
• использовать ГКС необходимо короткими интермиттирующими курсами и только для лечения обострения.
Наличие вторичного инфицирования кожи вследствие ее расчесывания является серьезной проблемой у большинства больных АД.
Для лечения пиококковых осложнений назначают различные антибактериальные средства: эритромицин, линкомицин, гентамицин в виде 3-5% пасты (реже – мази), готовые формы антибактериальных средств: мупироцин, фузидиевую кислоту, надоксин, а также комбинированные препараты.
Эффективной является предварительная обработка кожи анилиновыми красителями (фукорцином и др.). Особенно оправдано использование их водных растворов в области крупных складок. Кратность применения обычно составляет 1-3 раза в день.
В реабилитационный период необходимы правильный уход за кожей (ограничение чрезмерно частых водных процедур, особенно с использованием мочалок, щелочных моющих средств), применение смягчающих, увлажняющих средств с витаминами А, D, Е, F и др.
Очень важным аспектом наружной терапии является адекватный уход за кожей: использование увлажняющих и питательных кремов в период как обострения, так и ремиссии. Эти средства обладают противовоспалительным действием, незначительными бактериостатическим и противогрибковым эффектами, улучшают регенерацию тканей, а также способствуют уменьшению зуда, нормализуют процесс ороговения и усиливают защитную функцию.
Особое внимание клиницистов в настоящее время привлекают средства лечебной дерматологической косметики (Г.И. Смирнова, 2005), которые предназначены как для лечения, так и для постоянного ухода за кожей при АД.
Причем в последние годы появился широкий спектр препаратов для лечения и постоянного ухода за кожей при АД и создано несколько таких линий. Эти программы по уходу за кожей больных АД предусматривают наличие всех необходимых компонентов: очищающих средств (мыло, муссы, гели), увлажняющих и питательных, а также противовоспалительных кремов.
Наиболее распространенными являются программы использования препаратов специализированных дерматологических лабораторий Франции: Дюкрэ (линия А-Дерма) и Авен (программа для атопической кожи), основанные на применении специфических, тщательно подобранных ингредиентов.
В линии А-Дерма используется экстракт молочка овса Реальба.
В основе программы для атопической кожи (Авен) лежит использование термальной воды Авен, имеющей уникальные природные свойства.
Так, по данным Г.И. Смирновой (2005), при легком течении АД, особенно у маленьких детей, в качестве противовоспалительных препаратов, не содержащих ГКС, можно успешно применять современные средства лечебной дерматологической косметики: Дермалибур, Сикальфат.
При АД с выраженной экссудацией в качестве успокаивающего и подсушивающего средства вместо обычного дерматологического компресса с индифферентными препаратами целесообразно использовать лосьон Сителиум. Эти средства наносятся регулярно, не менее 2 раз в день, в том числе после каждого купания, даже в период, когда симптомы АД отсутствуют. При распространенных формах АД с выраженной сухостью кожи и шелушением целесообразнее использовать молочко Экзомега, которое благодаря своему составу значительно смягчает, увлажняет кожу и восстанавливает ее барьер.
Обязательным звеном местной терапии АД является также правильный ежедневный уход за кожей, который позволяет уменьшить патологические изменения в эпидермисе и восстановить его функции.
Это базисная вспомогательная терапия, которая необходима при местном лечении АД.
Наш опыт свидетельствует об успешном применении Эспафлора (Эспарма, ГмбХ) – средства для ванн на основе соевых бобов, предназначенного для ухода за кожей больных АД. Это масло применяется у детей и взрослых, обогащает кожу ценными природными липидами, которые поддерживают природные функции кожи. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение АД должно быть комплексным. Правильно подобранная наружная терапия с применением современных дерматологических технологий обеспечивает стойкую ремиссию АД, предупреждает рецидивирование и прогрессирование заболевания. Врач должен помнить, что наружная терапия – одно из основных мероприятий в лечении АД, которое обязательно должно сопровождаться диетой, режимом и обучением пациента, семейным консультированием по вопросам режима труда и отдыха, психологической обстановки в семье, что способствует успешному ведению таких больных.
